D1lights練習会申込フォーム

★★注意★★
WEB申込送信後自動で折返しメールが配信されます！
届かない場合は時間案内などの案内が届きませんので
ドメイン指定受信の許可設定などを必ずして下さいm(__)m
また、クラスはおおよそのランキング順に並べてしまいますが、希望のクラスや同じ組合せ希望の場合
メッセージ欄に記載して下さい。
（Ａ～Ｄ練習会クラス、Ｅ走行会クラス）
（ピット位置はlightsの位置と同じになります）

参加日（必須）
４月４日（木）日光D1lights練習会

クラス（必須）
練習会クラス走行会クラス

D1lightsゼッケン

お名前（必須）

ｶﾅ（必須）

郵便番号 (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

それ以降の住所 (必須)

メールアドレス（必須）

電話番号（必須）

車種（必須）

形式（必須）

チーム名

ボディカラー

※誓約書に同意する必要があります。
私は、本走行会において定められた諸規定を守り、同意することを誓います。
また、参加するにあたり関連して起こった死亡、負傷、物損、その他の事故で私自身の受けた損害について、決して
主催者及び、雇用者、係員、サーキット、その他の走行者に対して、非難又は責任を追及したり損害賠償の
請求をしないことを誓います。
尚、これらに関する事は、事故が主催者又は、係員、サーキット、その他の走行者の手違い等により起因した場合で
あっても変わりありません。
また、私の過失によりサーキット側の施設、機材、車両等に損害を与えた場合はその損害について全額弁償します。
尚、参加申し込みに際して納入しました参加料は如何なる理由があっても請求しないことを誓います。
また、同乗誓約書の記入のない者や見舞金制度に加入しない者を同乗させないことを誓います。
また、世間一般的な常識＆マナーをふまえた上で、サーキット内やサーキットへの道中の行動をすることを誓います。
また、安全の為にホイルナットの締め忘れなど、車の整備にも気を付けることを誓います。

下記の同意をを押しＷＥＢエントリーをした場合この誓約書に同意したものと見なします。
未成年の方は、当日紙での申込用紙に保護者の同意書をご持参ください。

同意（必須）
同意

（当日支払希望の方は、エントリー送信の時点で支払義務が生じます）
↑上記は特にご注意ください！！
PayPay銀行 ビジネス営業部 ００５ 普通口座 2339786 フルークソウコウカイ
lights練習会　　15,000円（保険＆税込）

支払い方法（必須）
事前振込Paypay事前払いカード払い現金当日

当日払い＋2,000円
カードの支払い場合は、支払い方法をカード決済にされた方へ決済用請求メールを送りますのでそちらにて決済をお願いします
paypay＆カード決済は（当日料金（＋1,000円）になります）下記の画像から（必ず決済番号を送って下さい）
https://www.fluke-run.com/icon-file/paypay-icon.png

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